| Nom et prénom : |
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| Adresse : |
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| Code
Postal : |
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| Ville : |
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| N° de téléphone : |
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| N° de fax : |
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| E-MAIL
: |
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Nombre de pièces principales
(Ne sont pas pris en considération : la cuisine, sanitaires et hall. 1
pièce = surface maximale 40 m², sinon = 2 pièces si plus de 40 m²) : |
*Pièces principales |
| Qualité (merci de cocher la case correspondante)
: |
Propriétaire occupant
Propriétaire non occupant
Copropriétaire occupant sans garantie des bâtiments
Copropriétaire occupant avec garantie des bâtiments
Locataire occupant avec garantie des responsabilités
locatives
Locataire occupant sans garantie des responsabilités
locatives |
| Nature de l'habitation (merci de cocher la case correspondante)
: |
Maison particulière
Appartement
en étage
Appartement
en RDC |
| Capital mobilier :
(Correspond à la valeur du
contenu et des embellissements de votre habitation) |
*FRF |
Capital objets sensibles :
(Bijoux, HIFI, TV...) |
*FRF |
| Garanties principales (merci de cocher
les garanties souhaitées) : |
Incendie et risques annexes
Dégâts des eaux et Gel
Bris
de glace
Vol, Vandalisme et détériorations immobilières
Responsabilité civile |
| Garanties optionnelles (merci de cocher les
garanties souhaitées) : |
Dommages aux appareils électriques
Protection juridique
Vol par agression
Honoraires d'expert
Valeur à neuf
sur mobilier |
| Date à laquelle vous
désirez être assuré : |
* |
| Commentaires : |
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