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Nom et prénom : *
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Code Postal : *
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N° de téléphone :
N° de fax :
E-MAIL :

Lieu de garage habituel :
(si différent de votre adresse)

Marque et modèle exacte de votre véhicule / moto :

*

Nombre de C.V. :

CV

Type Mine :
(Figure sur votre carte grise)

Date de 1ère mise en circulation :
(Figure sur votre carte grise)

*

Date d'acquisition du véhicule/de la moto :

Date de naissance :

*

Date de permis de conduire :

*

Votre Bonus actuel AUTO :
(exemple : 50%-0,5)

*

Votre Bonus actuel MOTO :(exemple : 50% -0,5)

*

Figure sur vos appels de prime, vos relevés d'information ou demandez-le tout simplement à votre assureur actuel.

Vos antécédents dans
les 36 derniers mois :

(Accidents responsables ou non responsables)

Sinistre N° 1 :

Date Type

Responsabilité

Sinistre N°2 :

Date Type

Responsabilité

Sinistre N° 3 :

Date Type

Responsabilité

Votre profession exacte :

*

Usage de votre véhicule :

*

Votre type de garage :

*

Les garanties souhaitées :

Tous risques

Responsabilité Civile - Défense & Recours - Vol - Incendie - Bris de Glace

Responsabilité Civile - Défense & Recours (minimum)

Assistance (option)

Garantie conducteur et passagers (option)

Pertes financières (option)

Vol -Incendie des bagages, objets, marchandises (option)

Accessoires et aménagements hors catalogue

Nombre d'années d'assurance :

* ans

Date à laquelle vous désirez être assuré(e) :

*

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